La neoplasia vescicale rappresenta circa il 3% di tutti i tumori, ma è la seconda neoplasia urologica per frequenza dopo la neoplasia prostatica.
E’ un tumore in costante aumento nei paesi industrializzati per crescente esposizione ad inquinanti ambientali.
I fattori di rischio piu’ importanti sono rappresentati dal fumo di sigaretta (chi fuma ha una probabilità 9 volte superiore rispetto a chi non fuma di ammalarsi di questo tumore), l’esposizione ad alcune sostanze presenti nella lavorazione dei coloranti,della gomma e del cuoio) la esposizione ad alcuni chemioterapici particolari.
La dieta particolarmente ricca in grassi o la esposizione ad alcuni parassiti (non presenti nel nostro clima) sono ulteriori fattori di rischio.
La gran parte dei tumori della vescica ha origine dall’urotelio, il rivestimento che riveste la vescica conferendole l’ impermeabilità tipica.
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Spesso il tumore della vescica assume un aspetto papillare, cresce cioè formando delle piccole escrescenze e per questo spesso, impropriamente, si parla di polipi della vescica (foto.1).
Una caratteristica particolare della neoplasia vescicale superficiale è la tendenza alla recidività; asportata la lesione questa tende a ripresentarsi a distanza di tempo piu’ o meno lunga.
Non esiste o quasi un tumore benigno della vescica, ma non tutti i tumori vescicali mostrano la stessa aggressività.
Ci sono alcune forme che tendono a rimanere contenute nello spessore dell’urotelio, nello spessore sottilissimo del rivestimento interno ; altre forme invece al momento della prima manifestazione sono già infiltranti, ossia hanno superato il rivestimento interno ad aggredito gli strati più esterni della vescica.
Tra questi due estremi esiste un ampio spettro di malattia: alcune forme superficiali, possono divenire infiltranti nel tempo, altre invece tendono a recidivare solo localmente, con frequenza variabile, altre ancora si ripresentano assai sporadicamente.
Cosa vuol dire che le neoplasia rimane confinata nell’urotelio o al contrario è infiltrante? immaginiamo di paragonare la vescica ad un vecchio pallone dal calcio formato dalla camera d’aria interna e da un rivestimento di cuoio piu’ esterno: le forme superficiali sono completamente contenute nello spessore della camera d’aria da cui originano, le forme infiltranti superano rapidamente la camera d’aria e raggiungono il cuoio e gli organi circostanti.
Per diminuire la possibilità di recidiva di malattia, e il pericolo che da forma superficiale divenga infiltrante, spesso alla resezione si associa la chemioterapia topica o la immunostimolazione.
Si immettono in vescica delle sostanze particolari, (chemioterapici o un vaccino) che uccidono le cellule malate (non visibile all’occhio) rimaste dopo la resezione o che stimolano il sistema immunitario ad uccidere le cellule malate, limitando così le recidive o la possibilità di progressione di malattia (da superficiale a infiltrante).
Se il rivestimento della vescica è lo stesso che tappezza tutta la via urinaria dai reni sino alla vescica passando attraverso gli ureteri, è facile comprendere come talora la neoplasia vescicale possa associarsi a neoplasia all’interno del rene o dell’uretere, anche se in bassa percentuale.
SINTOMI
Il sintomo principale è dato dalla presenza di sangue sulle urine in assenza, generalmente, di altri disturbi.
DIAGNOSI
La diagnosi si basa sulla ecografia e sulla TAC, sull’esame urine e ,nel caso di dubbio, sulla esecuzione di una cistoscopia.
L’esame urine è un test semplicissimo basato su una reazione chimica che avviene con un reagente posto su una striscia di plastica: la reazione svela la presenza di sangue.
L’ecografia è oggi uno strumento estremamente diffuso di basso costo, che non implica esposizione a radiazioni , ripetibile ed affidabile.
La cistoscopia è un test ambulatoriale di rapida esecuzione, indolore, condotta con strumenti di piccolo calibro, flessibili e quindi non traumatici (foto.2).
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Lo strumento passa dall’uretra (maschile o femminile) fino a giungere in vescica il cui interno viene interamente esaminato grazie a una dilatazione con acqua sterile.
Le citologie urinarie, la ricerca di cellule tumorali eventualmente presenti sulle urine, rappresentano un test di semplice esecuzione e di importante significato qualora positive.
Trattandosi di una malattia con alta tendenza alla recidiva, il controllo clinico nel tempo mediante ecografia, cistoscopia, e citologie urinarie, sono essenziali.
TERAPIA
Per le forme infiltranti non esiste terapia diversa dalla asportazione dell’intero organo (cistectomia). Diversi studi indicano oggi che la chemioterapia sistemica, prima della cistectomia, (chemioterapia neoadiuvante) è in grado di migliorare il risultato finale.
Dopo la cistectomia si eseguirà una diversione urinaria sacchetto esterno per la raccolta dell’ urina) o una ricostruzione della vescica con uso di segmenti intestinali.
CISTECTOMIA
è un intervento di chirurgia maggiore che consiste nella asportazione completa della vescica e della prostata nell’uomo e della vescica e utero nella donna.
E’ intuitivamente un intervento altamente demolitivo, riservato a una malattia importante che non concede altra scelta.
Gli ureteri vengono sezionati a livello dello sbocco in vescica, ed il blocco vescico prostatico o vescico uterino asportato in blocco.
Asportata la vescica sarà necessario derivare l’urina, o meglio gli ureteri.
E’ possibile eseguire una derivazione esterna alla cute degli ureteri, e l’urina verrà raccolta in un sacchetto esterno.
Quando le condizioni generali del Paziente e di malattia siano confortanti, è possibile ricostruire una neovescica mediante l’uso di anse intestinali.
L’ansa intestinale, opportunamente reconfigurata e staccata dal normale transito intestinale, viene attaccata all’uretra, e su questo neoserbatoio vengono portati gli ureteri.
Si tratta di una procedura di relativa semplicità, che può presentare complicanze legate soprattutto al numero di anastomosi eseguite (il numero di cuciture necessarie per formare il neoserbatoio, attaccarlo all’uretra e portare gli ureteri alla nuova vescica).
Il risultato è in genere molto buono, la continenza è ottimale soprattutto di giorno, mentre la notte per vari problemi è possibile si manifesti una incontinenza urinaria modesta
Per le forme superficiali la terapia di scelta è rappresentata dalla asportazione per via endoscopica.
Uno strumento, il resettore, dotato di uno strumento ottico permette di risalire lungo l’uretra dal meato esterno sino in vescica, visualizzare la neoplasia ed asportarla.
Alla resezione, come già detto, si può successivamente associare la chemioterapia topica e la immunostimolazione.
La chemio terapia topica consiste nella instillazione in vescica, a cadenza settimanale per circa 6 settimane, di sostanze chemioterapiche ( Mitomicina, Epirubicina dotate di attività antitumorale).
Si tratta di sostanze formate da grosse molecole, non in grado cioè di oltrepassare il rivestimento vescicale e quindi non vengono assorbite per via sistemica.
Esplicano la azione antitumorale solo localmente .
Vengono instillate in vescica mediante una manovra di cateterismo, e devono essere mantenute in vescica per circa 1 ora.
Le complicanze di questa terapia sono generalmente assai modeste e rappresentate da modesto bruciore.
Immunoterapia topica è invece un vaccino ad azione immunostimolante immesso in vescica con cateterismo; ciò che si immette in vescica è un bacillo attenuato della tubercolosi , chiamato BCG o Bacillo di Calmette e Guerin. Attenuato significa che dopo tanti passaggi specifici in laboratorio, la virulenza è molto molto diminuita. Il ciclo di terapia consta di una instillazione alla settimana per sei settimane e successivamente delle instillazioni di richiamo o consolidamento.
Il bacillo stimola una risposta immunitaria locale, in gradi di uccidere le cellule neoplastiche.
Le complicanze sono in genere modeste, a volte febbricole e sangue sulle urine ma talora il bacillo può diffondere anche a distanza (cd BCGite, con localizazioni polmonari ed epatiche o in tutto l’organismo) se la complicanza non viene riconosciuta a trattata adeguatamente.